工安環保

工安危機處理

■ 廠務處　譚參

　　
一、發生原因

　　台灣地區每年有各種不同形式的職業災害發生，平均每天有1人死亡，2-3人受傷，每年損失金額約新台幣300億元。而這些職業災害絕大多數係由於人為疏忽所致，依據統計所佔比例高達95％以上，僅小於5％以下係由環境或機器設備所造成，然而這些因人為疏忽、環境或機器設備所衍生之職災事故，是事前可以預先防範的。主要係國人對於所處職場周遭的危害辨識能力不足，加上過去事業單位只講求生產效率，在工業安全衛生方面的工作大都抱持著排拒應付心理，因此對於作業安全，操作維護保養不夠落實，甚至敷衍草率。

災害發生原因有三：

(一) 直接原因：

即襲擊人體或物體因而造成災害的能量或危害物。如機械能、電能、化學能、熱能、輻射能或液化氣體、易燃性物質、毒物、粉塵等。
(二) 間接原因：

即不安全的狀況及不安全的行為。前者包括不當的防護或保護、工具、設備或器材遭破壞、場所太擁擠、警報系統不正確、有火災、爆炸等危害因素，整理整頓不良，有危害性氣體、蒸氣、燻煙或粉塵、噪音、輻射，照明或通風不良。後者包括未經許可擅自作業、警告無效、操作速度不當、安全裝置失效、使用受損之設備、不當使用設備、未使用個人防護具、不正確負荷或放置、不當舉物、位置不正確、轉動之設備進行維修、喧嘩、喝酒或用藥等。
(三) 基本原因：

企即制度上缺失，或安全管理的缺失。例如未有安全規章，標準作業程序，未實施自動檢查、安全衛生教育宣導及健康管理等均是。

　　以下蒐集列舉七個工業災害案例，以使我們瞭解災害發生之背景及原因，並能深切體驗到工廠內危害辨認的重要，他人疏忽所造成的災害原因，足以作為自身在職場上的借鏡，更可警惕我們避免類似事件的重演。


〈災例一〉福國化工廠爆炸案　　

(一) 背景敘述

福國化工廠係屬精密化學材料製造業，使用包括有甲醇、丙烯酸甲脂、丙烯酸乙脂、丙烯?、異丙醇、過氧化二苯甲醯等主要原料，產製亞克力樹脂、介面活性劑、紡織染整助劑、水性接著劑等產品。由於使用之原料大都比空氣重具可燃性且易揮發性物質，閃火點低，燃燒爆炸界限範圍廣等特性，潛在之危險性高。
(二) 災例介紹

90年5月18日下午1時25分，新竹工業區文化路福國化工廠發生反應槽爆炸意外，方圓1公里範圍以內的工廠、住宅鋁門窗都被震壞，現場不斷傳出爆炸聲，百餘名傷患緊急被送到醫院急救，傷者大都被玻璃碎片擊傷，其中1人當場被大火燒成焦屍，鄰近2家工廠受波及引發火災，計有工業區46家廠商波及停工，區外數十戶住宅遭波及，另有超過50輛汽機車損毀。人員傷亡部分計有112人，其中1人死亡，4人重傷，其損失金額高達新台幣5億元以上，由於部分廠商不願公開其實際損失金額，故實際損失金額無法確定。
(三) 災因分析

依災害現場概況及有關人員口述，推測本次災害可能發生之原因是：災害當日6噸反應槽生產紡織用水性接著劑，當生產課人員操作6噸反應槽進行聚合反應時，可能因反應時發生異常，或可能因操作不當，致反應槽內反應溫度異常上升至80℃，造成反應失控，該員未採取洩料等緊急措施，並使6噸反應槽內蒸氣引發火性液體（甲醇等）外洩，於反應槽附近接觸不明火源引起爆炸燃燒，並引爆該公司儲存之爆炸性物質BPO，及隨後之火災波及旁邊部分有機溶劑儲槽液體沸騰蒸發變成蒸氣爆炸。

　

　　綜合上述，本次災害案可歸納下列幾項原因：

1.

直接原因：

Ø 爆炸致死及輕重傷。
2.

間接原因：

Ø 不安全動作－再發生，異常化學反應前，未能及時採取冷卻或洩料等必要措施。
3.

基本原因：

Ø 反應槽操作勞工與作業主管為同一人，缺乏監督機制。
Ø 未落實安全衛生工作守則（未報經檢查機構備查）。
　　 Ø 未落實勞工安全衛生教育訓練。


〈災例二〉 永備公司印度波帕廠異氰酸甲酯(MIC)等有毒物質外洩的重大化災事件

　

(一) 背景敘述

永備公司波帕廠於1969年開工，最早僅製造胺基甲酸鹽(Carbamate)殺蟲劑，自1975年起以自美國進口的MIC作為中間原料製造〝賽文〞(Sevin)。直到1979年經永備公司的設計及批准，波帕廠增設一座生產MIC之化學工廠。MIC的製造是將光氣送入反應器和熱解單元中與單甲胺反應結合以產生MIC，並以三氯甲烷為溶劑。MIC具有高度活潑性、不穩定性、易燃性、揮發性及毒性，它可與酸、鹼、水及多種有機物質發生反應，某些反應相當劇烈並伴隨大量放熱。
(二) 災例介紹

1984年12月3日凌晨，波帕廠之MIC儲槽因不明原因排入1000∼2000磅的水，與槽內儲放之MIC起劇烈反應而產生高溫高壓。在安全閥打開洩壓的二個多小時內，超過50,000磅MIC經由安全閥排放或逸散至大氣並擴散影響了整個波帕地區，造成鄰近地區2500人死亡以及20多萬人受害。
(三) 災因分析

波帕廠本身有四種主要安全設計來保護MIC製程，包括有冷凍設備、排氣洗滌塔、廢氣燃燒塔及水霧系統。本事件係由於多項保護措施無法發揮功能，所釀成的大災禍。
1. 事件發生時波帕工廠裏儲存大量MIC，大約在總容量75％至87％之間，遠超過技術手冊中之建議容量50％。另外緊急備用槽也因已裝滿MIC等物質，以致事件發生時無法將發生事故的儲槽中之物質緊急排放至備用儲中。
2. 30噸的冷凍設備是設計用來冷卻儲存的MIC，以防止儲槽溫度過高致使MIC蒸發或發生反應。但該工廠為節省成本而於1984年6月關閉此冷凍設備。
3. 如MIC自安全閥意外排出，在原設計中可直接送至洗滌塔中和，但1984年10月因現場主管認為MIC生產線已停工，而將洗滌系統亦停掉，在MIC生產線復工後卻未同時啟用該系統。
4. .1984年10月中旬起，廢氣燃燒塔之連接管路因腐蝕被拆掉，而要換裝之新管尚未準備妥當，導致洩漏之MIC不能經由管路導引至廢氣燃燒塔處理。
5. 水霧系統本可有效地吸收MIC氣體，但因設計水壓不足以致水霧系統沒有發揮預期功能。


〈災例三〉高雄市某石化廠氫氟酸外洩事件

(一) 背景敘述

高雄市某石化廠平日生產各類油品及化學原料以供應其他中下游化工廠使用，在其製程中使用多種具有危害性的化學品，而氫氟酸(HF)為其中一種。氫氟酸是一種具強毒性的氣體，與鹼反應激烈，若與皮膚接觸會引起深且極痛的皮膚灼傷。
(二) 災例介紹

民國81年某日該廠製程區泵浦因軸封腐蝕而發生氫氟酸洩漏。廠內人員立即管制附近之區域，並進行噴灑水霧等阻隔措施，以防止氫氟酸進一步向外擴散，同時總廠長亦指派三人著A級防護衣進入災區以關斷氫氟酸之來源，減少其洩漏量。該三名員工關斷洩漏來源後，隨即在脫卻防護衣時因手部沾到防護衣上之殘留污染物導致受傷送醫。在此火災中工廠財物、設備損失不大，亦無其他人員受傷。
(三) 災因分析

氫氟酸屬毒性物質，人員在進入災區搶救時，應著A級防護衣方能進入災區，而人員在搶救完成後，亦應依正確去污清洗流程脫去防護裝備，方能避免搶救人員因接觸污染物而受傷。本災例則因人員在完成搶救處理後，未先清洗防護衣上之污染物，以致於脫卻防護衣的過程中導致手部受傷。這顯示工廠平時訓練仍不夠確實，雖在極短時間內完成搶救任務，使工廠免於重大損失，但乃因疏忽使人員受到不必要的傷害。

〈災例四〉高雄市某工廠氯氣外洩事件

(一) 背景敘述

高雄市某化工廠以氯氣作為原料，製造氯化蠟、漂白水等化學品供應下游廠商。氯氣為淡黃色之毒性氣體，溶於水有強腐蝕性，若吸入會嚴重刺激鼻咽及上呼吸道。
(二) 災例介紹

該廠液氯儲槽與管線上之銲接點附近發生腐蝕以致氯氣外洩，當現場偵測器偵察氯氣濃度異常時，氯氣阻絕系統隨即啟動。但因事故廠商之氯氣阻絕系統係採用氫氧化鈉噴灑及循環空氣開放式合併使用，該密閉空間內因反應產生的高溫而使搶救人員無法立即進入災區搶救，致使災害擴大至廠外。工廠附近居民因吸入外洩氯氣而導致約三千多人掛號就醫，廠內財物損失達200萬元以上。
(三) 災因分析

氯氣為一具毒性之化學物質，目前環保署已公告列為毒性化學物質，並規定應建立緊急應變系統及氯氣阻絕系統，但並未明文規定應採取何種阻絕設施。一般廠商常基於經濟考量來選用較簡易的設備。儲槽類等存量較大之設備，其阻絕設施應避免使用噴灑系統，因其密閉空間內會因中和反應而大量放熱，以致搶救人員無法立即進入災區搶救，迅速有效地控制氯氣洩漏情形。


〈災例五〉台東市某冷凍工廠氨氣外洩事件

(一) 背景敘述

氨氣是一般冷凍工廠最常使用的危害化學物質，尤其是台灣地區防護設備都很欠缺。氨氣具有強烈刺激性氣味，吸入會嚴重的刺激呼吸道，即便是低濃度的逸散，也會造成人員嗅覺的不適。
(二) 災例介紹

台東市某冷凍工廠氨氣發生洩漏，因廠內並沒有氨氣濾毒罐。後來得知環保局購有最新的防護具，於是前往調借。搶救人員在戴上借來的防毒面具後隨即衝入災區準備搶救，但該人員進入災區不久後又奔出，並質疑這防護面具根本沒有發揮防護的功能。經事後查證，原來是拿錯濾毒罐所致。
(三) 災因分析

氨氣使用工廠應在廠內配備防護衣或氨氣濾毒罐,以備氨氣外洩時保障人員安全並可立即進行搶救。該廠本身並未備有氨氣濾毒罐，轉向環保局借用時又未弄清濾毒罐的種類，不但延誤救災時機，更使救災人員遭受不必要的傷害。氨氣濾毒罐不論美規或歐規產品皆為綠色濾罐，操作人員錯拿的黃色濾毒罐是針對有機溶劑的濾罐。搶救人員若以此種濾罐進入災區搶救，將嚴重危及人員的健康及安全。


〈災例六〉某公司儲槽區甲醇儲槽爆炸起火事件

(一) 背景敘述

高雄某工廠自中油公司購進化學原料以生產各種化學品及塑膠製品，因該廠各類化學原料儲量甚多，不但工廠內設有多座儲槽，並於高雄港碼頭亦設有化學品儲運站。儲運站儲槽發生火災等事故時，除了工廠本身的消防組織及設備之外，鄰近地區的消防隊也會一起出動協助救災。甲醇是一易燃液體，爆炸界限為7.3-36﹪，正確儲存方式為使用合格之安全溶劑容器並遠離熱源及火源。
(二) 災例介紹

民國79年間某儲運站之甲醇儲槽不明原因突然爆炸，隨即並起火燃燒，儲槽蓋炸開彈射而出，掉落在與鄰廠相隔的圍牆邊，所幸附近無人，未造成人員傷亡。大火因前往支援的人員無相關滅火經驗屢攻不下，而選用的滅火劑亦無法發揮預期的滅火功用，火勢延燒了八個小時才撲滅。
(三) 災因分析

本次儲槽爆炸火災事件之所以延續燃燒八小時才撲滅，係因使用非極性泡沫滅火，而非使用酒精型的極性泡沫滅火，以致效果不彰。在火災延燒了數小時後，經查詢物質安全資料表中滅火材料，才以酒精型泡沫進行搶救，於20分鐘內即予以撲滅。此類極漫性有機溶劑火災必須使用酒精型等極性泡沫才可達到滅火的目的，否則只是徒然浪費滅火材料及延誤救火的時機而已，顯見正確滅火劑使用的重要性。


〈災例七〉苗栗縣某化學工廠因煙囪排放口氨氣濃度偏高，造成空氣污染

(一) 背景敘述

苗栗縣某化學工廠，利用天然氣生產液氨聯產尿素，氨氣是腐蝕性氣體，具有強烈刺激性氣味，吸入會嚴重的刺激呼吸道，即便是低濃度的逸散，也會造成人員嗅覺的不適。
(二) 災例介紹

1988年10月間，苗栗縣某化學工廠煙囪排放過量之氨氣，污染空氣致使鄰近農田之稻子變成褐色，因而稻作收成減少66公噸，補償農民損失新台幣832,869元。
(三) 災因分析

該廠於1988年9月30日因第二尿素工場高壓冷凝熱交換器之管束腐蝕，致使含氨製程氣倒灌進入低壓蒸氣系統，再由排放口排至大氣中造成污染。另於同年10月16日瑞伯颱風來襲，因台電公司短暫停電，導致全廠緊急停車，排放含氨製程氣，造成空氣污染。上述二次事件損及苗栗市福星里田寮段之二期稻作，該等農民要求給予補償。


二、預防之道

　　災害發生的原因有直接原因、間接原因、基本原因等三種已如前述。而災害的預防就是要防止災害原因的發生。本公司作法分下列三點說明：

(一) 安全管理：
1. 釐訂安全衛生政策
安全衛生政策是事業單位對安全態度的一種書面陳述，是安全衛生工作的最高指導原則。
2. 設置勞工安全衛生管理單位。
3. 發揮勞工安全衛生管理單位之功能：
(1) 釐訂職業災害防止計畫，並指導有關部門實施。
(2) 規劃、督導各部門之勞工安全衛生管理。
(3) 規劃、督導安全衛生設施之檢點與檢查。
(4) 指導、監督有關人員實施巡視、定期檢查、重點檢查及作業環境測定。
(5) 規劃、實施勞工安全衛生教育訓練。
(6) 規劃勞工健康檢查，實施健康管理。
(7) 督導職業災害調查及處理，辦理職業災害統計。
(8) 向雇主提供有關勞工安全衛生管理資料及建議。
(9) 其他有關勞工安全衛生管理事項。
4. 訂定安全衛生工作計畫
(1) 訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。
(2) 訂定職業災害防止計畫，並指導有關部門實施。
5. 訂定以下十項安全衛生設施功能之作業程序書，以供總公司及各廠遵循：
5.1 防火及消防管理：
a 入廠火種管理。
b 吸煙地點管制。
c 明火作業管制。
d 其他火源管制。
e 消防管理。
5.2 用電安全管理：
a 電氣設備安全管理。
b 臨時用電安全管理。
c 靜電預防管理。
5.3 危險物品管理：危險物品製造、使用、儲存安全管理。
5.4 危險機具管理。
5.5 危險作業管理。
5.6 機械安全防護管理。
5.7 作業環境安全管理。
5.8 防護器具管理。
5.9 健康檢查管理。
5.10 包商入廠作業安全管理。
6. 發揮勞工安全衛生管理單位之功能：
a 污染排放污染源及其處理方式。
b 廢氣排放源、成份及其處理方式。
c 廢水來源、水量、成份及其處理方式。
d 各製程固體廢棄物發生源、數量、組成及其處理方式。
e 儲槽安全防護設施。
f  製程安全防護設施。
(二) 確實執行：
健全的組織，週全的計畫，若不執行，則無法防止災害的發生；而若執行不落實，一樣會導致事故的發生，企業界連番事故，即可證明。而要工作人員落實執行，主管人員就需持續不斷地走動管理、安全觀察、安全稽核，以隨時導正工作人員的不安全行為或狀況，對於表現故意疏漏的給予懲罰，唯有如此，人人有了安全行為或安全作業的習慣，才會在安全文化的薰陶中，時時安全地工作。
(三) 認真考核：
要瞭解安全衛生工作成效，就有賴安全考核﹙Safety Auditing﹚之實施。只有透過不斷的評鑑考核，才能明白安全衛生工作的優缺點，讓優點繼續加強執行，讓缺點改正，防止事故之發生。本公司利用5S考核時，加入安全稽核項目並賦予分數，以督導查核各廠安全衛生工作之執行。安全考核之缺失，追蹤改善，並做為年度安全衛生工作計畫之參考。
(四) 本公司無災害工時績效

 

基隆廠

高雄廠

新竹廠

花蓮廠

苗栗廠

時段

89/8/4~

90/10/31

79/8/14~

90/10/31

84/2/20~

90/10/31

83/2/1~

90/10/31

88/6/16~

90/10/31

連續

無災害工時

234,988

814,299

4,100,767

2,667,081

1,213,233


三、應變措施

(一) 為防止意外事故擴大而採取之緊急應變措施，有賴於全體工作人員同心協力完成。知曉現場作業有關之專業人員，如工業安全、環境保護、現場操作人員及消防人員等，應聯合搭配搶救支援人員密切配合，加強演練，以免在事故發生時，手忙腳亂或臨時調度協調不夠，並依既定程序迅速妥善處理，使得任何事故得以迅即消弭不致擴大，以避免或減少人員傷亡或財務損失，此亦為建立緊急應變處置計畫之終極目標。
(二) 90年4月請各廠檢討下列八項有關危機管理之緊急應變措施，函報公司備查，其目的在於危機發生時，能在最短時間內使損失降至最低
1. 人員安全防護措施（第一優先）。
2. 緊急照明供電源（夜間發生Power Failure時）。
3. 緊急停車動力電源及電池耗盡後，DCS控制電源等來源。
4. 控制閥Failure Position 是否正確安全，再確認。
5. 緊急SOP再review及教育訓練。
6. 緊急處理人員組織架構。
7. 緊急通報系統。
8. 緊急停車所需化學品準備。
(三) 本公司在年度開始前訂定各種災害防救緊急應變處理演練計畫項目：
Ø鐵路液氨槽車運輸事故搶救演習
Ø公路液氨槽車運輸事故搶救演習
Ø廠內設備液氨洩漏搶救演習
Ø鐵路硝酸槽車運輸事故搶救演習
Ø廠內設備硝酸洩漏搶救演習
Ø廠內設備硫酸洩漏搶救演習
Ø製程洩漏搶救演習
Ø台肥公司消防設施及檢查保養注意事項
(四) 為加強承運本公司危險物品(包括液氨、硝酸、硫酸等危險物及有害物)公路或鐵路運輸之承運安全，以防止災害發生，本公司訂有各項運輸安全管理要點；以備萬一於途中發生事故，在接獲通知後，即派員前赴事故地點協助處理。 
1.台肥公司危險物品委託公路運輸安全管理要點
2.台肥公司鐵路液氨罐車運輸事故處理要點
3.台肥公司硫酸罐車運輸事故處理要點
4.台肥公司鐵路硝酸罐車定期保養及檢查辦法
(五) 本公司所屬各廠為防止職業災害，維護勞工安全與健康及防範機械設備事故，全面推動各級人員實施「自動檢查」，並依據勞工安全衛生法第十四條之規定訂定「台肥公司所屬各廠勞工安全衛生自動檢查實施要點」。
(六) 訂定台灣肥料公司地震後設備安全檢查要點；凡所在地發生四級以上地震時，各廠應在地震後對危險性機械等各項設備進行安全檢查。
(七) 本公司為儘速瞭解及掌握本公司所屬各廠所發生之各類災害及緊急事件，俾便迅速協助處理，以減少災害損失，訂定「台灣肥料公司災害防救緊急應變處理要點」。

　

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